information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires ; sociales et médico-sociales du territoire ; appui à l'organisation des parcours complexes ; pour une durée adaptée aux besoins du patient ; cette mission comprend : l'évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations ; l'appui à l'organisation de la concertation pluri-professionnelle ; la planification de la prise en charge ; le suivi et la programmation des interventions auprès du patient ; dont l'organisation des admissions et sorties des établissements ; en veillant à favoriser le maintien à domicile ; l'appui à la coordination des interventions autour du patient ; le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d'organisation et de sécurité des parcours ; d'accès aux soins et de coordination
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